匯率有效秒數： 秒
外幣單筆交易	友善列印

案件編號	2015022600001A
付款日期	2015/02/26
付款人資料
付款人戶名	123456789 甲乙丙有限公司
付款帳號	上銀南京 02101000020289 TWD
收款人資料
收款帳號	05108000020280 USD 上銀國外部
收款人戶名	Y XXXXXXXXXX CORP.
付款明細
匯款/轉帳金額	USD 16,545.33
費用	手續費  TWD 0         郵電費  TWD 0
匯率	30.220000
扣帳明細	匯款/轉帳金額折算 TWD 500,000.00 費用折算 TWD 0.00 總　　計 TWD 500,000.00 扣款帳號: 02101000020288
匯款性質	70A 付款人已自行辦理進口通關的貨款
轉帳/匯款 附言
收款人通知	交易結果通知 電子郵件
收款連絡人	陳匯款

上海商業儲蓄銀行 THE SHANGHAI COMMERCIAL & SAVINGS BANK, LTD.

外匯收支或交易申報書(結購外匯專用) Declaration Statement of Foreign Exchange Receipts and Disbursements or Transactions (For settlement of purchase only)

結購外匯直接匯出 Direct outward remittance	結購外匯轉匯國內他行 Remittance into another domestic bank	結購外匯存入外匯存款 Deposit into foreign currency deposit account
結購外幣現鈔或旅行支票 Foreign currency cash or traveler's check	其他（請說明）                    Others (please indicate)
一. 申報日期Date of Declaration：2015 年(Yr) 02 月(Mo) 26 日(Dy) 注　　意 Notes： 一. 申報義務人務請審慎據實申報，申報後除有「外匯收支或交易申報辦法」第12條之情形外，不得要求更改申報書內容。 The Declarant shall exercise deliberation in making a truthful declaration. Except for the situations under Article 12 of the Regulations Governing the Declaration of Foreign Exchange Receipts and Disbursements or Transactions, the declarant may not request to make changes to the contents of the Declaration Statement after the declaration is made. 二. 申報義務人申報不實，依管理外匯條例第20條第1項規定，處新臺幣 3 萬元以上，60 萬元以下罰鍰。 Untruthful declarations are subject to a fine of more than New Taiwan dollars 30,000 and less than New Taiwan dollars 600,000 pursuant to Paragraph 1, Article 20 of Foreign Exchange Control Act. 三. 本申報書匯款金額不得塗改，其餘部分如經塗改，應由申報義務人在塗改處簽章，否則本申報書不生效力。 The remittance amount stated in the Declaration Statement should not be altered. If any other section stated in the Declaration Statement is altered, the declarant shall affix his/her seal or signature next to the alteration; failure to do so shall render the Declaration Statement invalid. 二. 申報義務人Declarant:：甲乙丙有限公司 三. 申報義務人登記證號Declarant's ID No.：   公司、行號：統一編號：123456789 Company or firm: Uniform No.: 團　　體：統一編號：                    Association: Uniform No.: 　　　　　　其他無統一編號者：設立登記主管機關：                    　　　　　　 Others without Uniform No.:Competent authority for establishment and registration: 　　　　　　登記證號：                    　　　　　　 Registration No.: 個人(國民身分證、居留證效期一年以上)：身分證統一編號：                    Individual(Citizen's ID card or Resident Certificate with a validity for at least one year): ID No.:: 　　　　　　 出生日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of birth: (Yr) (Mo) (Dy) 　　　　　　 居留證發給日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of issuance: (Yr) (Mo) (Dy) 　　　　　　 居留證到期日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of expiry: (Yr) (Mo) (Dy) 非居住民(護照、入出境許可相關證明文件、居留證效期未滿一年)：                    Non-resident(Passport,Entry and Exit Permit or related document, or Resident Certificate with a validity of less then one year):: 　　　　　　 出生日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of birth: (Yr) (Mo) (Dy) 　　　　　　 國別：        　　　　　　 Nationality 　　　　　　 護照或證照號碼：               　　　　　　 Passport or Certificate No. 　　　　　　 居留證發給日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of issuance: (Yr) (Mo) (Dy) 　　　　　　 居留證到期日期：     年      月      日 　　　　　　 Date of expiry: (Yr) (Mo) (Dy) 四. 外匯支出或交易性質(性質超過一種者，應加填每種性質之金額)： Nature of foreign exchange disbursements or transactions(if more than one category, indicate amount for each category):   進口貨品價款 (已進口 未進口)70A 付款人已自行辦理進口通關的貨款 Disbursements of the import of goods ( □ already imported □ not yet imported)   償付非居住民服務支出(應具體詳填性質)：                                             Disbursements for provision of services to non-residents (indicate in detail the nature of the service provided)   其他匯出款項(應具體詳填性質)：                                             Other outward remittance (indicate in detail the nature of the transaction) 五. 匯款金額　Amount remitted：USD 16,545.33 六. 受款地區國別　Remittance to (country)： TAIWAN

茲具結以上所報均屬真實 The undersigned hereby declares that all information provided above is true and correct
此致　To
中央銀行　Central Bank of the Republic of China(Taiwan)
	甲乙丙有限公司
	申請義務人及其負責人簽章 (Signature of the Declarant and its responsible person)
地址 Address：臺北市民權東路2號10F	電話 Tel ：(02)25817111
(以下各欄由銀行業填寫) (The banking enterprise shall fill out the section below)
送件編號： Case No.:	銀行業簽章及日期： Banking Enterprise seal and date:
外匯水單編號： Foreign Exchange Memo No.:

當日線上交易累計已達等值新台幣1,404,500元，其中第三類累計已達等值新台幣 500,000 元，將計入當年累計結匯金額。

匯率有效秒數： 秒